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Signalement des événements indésirables associés aux soins : Et après ?

Synthèse de l'atelier du mercredi 14 décembre 2016 de 9h à 13h30 à l'hôtel Salako à Le Gosier.


Participants :

61 professionnels de santé

  • 18 établissements d’hospitalisation

  • 2 HAD

  • 1 EHPAD

ARLIN Guadeloupe


Experts invités :

- Jean-Luc QUENON, co-directeur du CCECQA

- P. PARNEIX, directeur du CCLIN Sud-Ouest



Pourquoi cette thématique ? Pourquoi un atelier ?


Le signalement des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) est universellement reconnu comme un moyen évident d’améliorer la sécurité des soins délivrés aux patients. Dans cette optique, tous les établissements de santé ont mis en place des systèmes de signalement des évènements indésirables (SSEI).

Cependant, ces systèmes sont-ils suffisamment performants pour améliorer factuellement la sécurité des soins ? Les échanges avec les professionnels d’établissements et de champs d’exercice très variés (médicaux, paramédicaux, directeurs, médico-techniques, responsables qualité...) au cours des rencontres de l’ORAQS ont fréquemment fait ressortir la sous-utilisation ou le mésusage de ces systèmes, pourtant si prometteurs.


Cet atelier ORAQS ouvre un espace de partage d’expériences, de discussion, de questionnements en référence aux pratiques attendues, afin d’en faire émerger des leviers communs d’amélioration à disposition de chaque établissement pour exploiter utilement les signalements d’EIAS.



Programme de l'atelier

  • Le signalement des EIAS (évènements indésirables associés aux soins) : Attentes, obligations, recommandations. I.NOYON, ORAQS-97.1

  • Les Recommandations de l’OMS pour l’élaboration d’un système de signalement des évènements indésirables. Jean-Luc QUENON, CCECQA

  • Communiquer sur le suivi des signalements au sein d’un établissement de santé. Mots-clés : Communication - Culture sécurité. R. CONNOR, M. PALIX – CH Louis Constant Fleming, Saint-Martin

  • Aléas de la gestion d’un Système de Signalement des Evènements indésirables. Mots-clés : Confiance – Accompagnement de proximité – Dynamique. G. ESCARPE – Polyclinique Saint-Christophe, Marie-Galante

  • Relancer la dynamique de signalement et pérenniser la démarche. Mots-clés : Culture qualité – Co-action - Réactivité. J. MUSLEWSKI, M. LEFORT – HAD Nord Basse-Terre

  • Retour d’expérience d’une erreur médicamenteuse. Mots-clés : Culture positive de l’erreur – Analyse causes racines. N. PIERROT, J. BIABIANY – CH Louis Daniel Beauperthuy, Pointe-Noire

  • Résultats et Analyse de l’enquête sur la perception du système de signalement des évènements indésirables (SSEI) par les professionnels. (Enquête Nov 2016 dans les établissements de Guadeloupe) I. NOYON – ORAQS-97.1



Perspectives régionales à l'issue des discussions et échanges de l'atelier


⨀ Concevoir et mutualiser une affiche précisant les objectifs du signalement : «éléments de langage» nécessaires et suffisants Les établissements pourront la personnaliser et l’utiliser quand et comme ils le souhaitent.


⨀ Proposer aux établissements de suivre un indicateur « taux de signalants » - plutôt que « nombre de signalements ».

Plus pertinent pour suivre l’impact des actions de promotion du signalement.


⨀ Proposer un cadre de formalisation du "retour d'expérience" :

- Concevoir une fiche support

- Proposer des modalités de diffusion de ces fiches REX :

  • En interne, selon l'organisation des établissements,

  • Au niveau de la région, pour disposer des analyses de scénario.


⨀ Proposer aux établissements qui le souhaitent l’évaluation de leur propre SSEI, pour en amorcer la restructuration (en discutant du questionnaire d’enquête dans le cadre d’un projet institutionnel).


⨀ Proposer au top management des établissements volontaires qui n’ont pas de charte de « non-punition » de travailler sur les conditions de mise en place de cette charte incitative.


⨀ Proposer au top management des établissements volontaires qui ont une charte de de travailler sur la communication autour de la réalité de la non-punition.








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